Posted 8 Desember 2025 by Bintang
Sumber : https://mp.weixin.qq.com/s/7R2ixnwdxv8r3fAd1Cr-uw
Pencitraan endovaskular telah mengubah cara penyakit arteri koroner (CAD) dikelola dengan memberikan wawasan terperinci tentang patologi dinding pembuluh darah dan morfologi plak. Kemampuan ini jauh melampaui penilaian luminal tradisional yang disediakan oleh angiografi koroner. Tinjauan ini akan membahas evolusi pencitraan endovaskular koroner, modalitas saat ini, dan kelebihan dan kekurangannya, membandingkan uji coba dan studi utama yang mendukung penggunaannya, membahas rekomendasi pedoman dari American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) dan European College of Cardiology (ESC)/European Association for Cardiothoracic Surgery (EACTS), dan memberikan gambaran umum tentang teknik yang muncul untuk mengoptimalkan hasil pasien.
Sejak penemuan angiografi koroner selektif yang tidak disengaja oleh Dr. Mason Sones pada tahun 1958, angiografi ini telah memandu diagnosis dan pengobatan penyakit arteri koroner. Angiografi koroner pasien yang masih hidup mengungkapkan snapshot arteri yang tersumbat sebagian, pembuluh darah tersumbat, dan sirkulasi kolateral yang berkorelasi dengan manifestasi klinis dan sindrom aterosklerosis koroner seperti yang kita pahami saat ini: CAD tanpa gejala, angina stabil dan tidak stabil, infark miokard elevasi segmen ST (NSTEMI), dan infark miokard elevasi segmen ST (STEMI). Pada saat yang sama, studi histopatologis menggambarkan sifat penyakit yang kompleks dan seringkali menyebar, menantang interpretasi angiografi tentang tingkat keparahan lesi, fokus, dan bahkan angiografi yang signifikan secara klinis. Deskripsi tahun 1987 tentang remodeling vaskular oleh Glagov dan pengakuan bahwa obstruksi luminal adalah manifestasi terlambat dan fokal dari proses inflamasi kronis difus yang terjadi di dinding pembuluh darah menyoroti keterbatasan lumenografi dalam mendeteksi dan mengkarakterisasi beban aterosklerotik dan lesi yang berisiko trombosis.
Namun, terlepas dari banyak keterbatasannya, angiografi tetap menjadi sarana utama untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner. Di luar angiografi, modalitas pencitraan intravaskular lanjutan memberikan rincian tambahan tentang morfologi penyakit, morfometri vaskular, dan bahkan fungsi. Prospek paradigma pencitraan endovaskular yang berkembang adalah bahwa menambahkan informasi diagnostik ke angiografi akan diterjemahkan ke dalam intervensi terapeutik spesifik yang memengaruhi hasil klinis. Bukti substansial bergerak menuju validasi paradigma pencitraan ini.
Untuk secara sistematis meninjau kemajuan teknologi, aplikasi klinis, dan prospek masa depan dari tiga teknik pencitraan intraluminal arteri koroner, termasuk USG intravaskular (IVUS), tomografi koherensi optik (OCT) dan spektroskopi inframerah dekat (NIRS), dalam diagnosis penyakit jantung koroner dan intervensi koroner perkutan (PCI).
Pola Pencitraan endovaskular Koroner
USG intravaskular (IVUS)
USG intravaskular (IVUS) telah menjadi standar emas untuk pencitraan intravaskular selama lebih dari tiga dekade. Ini menggunakan ultrasound untuk menghasilkan pantulan diferensial tergantung pada jaringan latar belakang, menghasilkan gambar penampang skala abu-abu pembuluh darah dengan resolusi aksial dan lateral 80-200 μm dan 200-250 μm, tergantung pada frekuensi yang digunakan (20-40 MHz). Ini menembus hingga 8 mm dan tidak memerlukan pengangkatan darah, menjadikannya ideal untuk menilai beban plak, remodeling vaskular, dan lesi terbuka atau sangat proksimal. IVUS skala abu-abu biasanya digunakan dalam praktik klinis tetapi memiliki keterbatasan dalam menilai komposisi plak. Histologi virtual IVUS (VH-IVUS) meningkatkan karakterisasi plak dengan menganalisis sinyal RF yang tersebar kembali, mengklasifikasikan jaringan, dan membuat tampilan berkode warna yang mencerminkan kalsifikasi padat, inti nekrotik, lemak berserat, dan jaringan berserat (Gambar 1). Dibandingkan dengan tomografi koherensi optik, IVUS kurang efektif dalam memvisualisasikan patologi lesi atau detail halus adhesi stent karena resolusinya yang relatif rendah dan membutuhkan tingkat keahlian yang tinggi untuk interpretasi yang akurat.
Angiografi koroner perwakilan dengan gambar ultrasonografi intravaskular yang sesuai, menunjukkan a) keterbatasan pencitraan luminal angiographic dalam mendeteksi aterosklerosis koroner, terutama pada tahap awal, dan b) proses remodeling vaskular yang dijelaskan oleh Glagov, di mana pembuluh darah tumbuh ke luar untuk mengakomodasi plak sambil menjaga lumen tetap terbuka (panah hitam).Gambar 1B. Angiografi koroner dengan gambar penampang IVUS yang sesuai (panah biru) menunjukkan stenosis proksimal yang ditingkatkan kontras sedang ke arteri turun anterior kiri. IVUS menunjukkan beban plak >70%, luas lumen minimum < 4 mm², dan adanya fibroateroma tutup tipis histologis virtual, yang semuanya merupakan fitur plak berisiko tinggi yang ditemukan dalam studi PROSPECT.IVUS: USG intravaskular; MLA: Luas lumen minimum; VH-TCFA: Ateroplak berserat tutup tipis histologi virtual
Tomografi koherensi optik (OCT)
Tomografi koherensi optik (OCT) telah muncul sebagai alternatif IVUS (Gambar 2). Ini menggunakan sumber cahaya koherensi rendah untuk mengukur intensitas cahaya yang dipantulkan dari kedalaman yang berbeda dalam sampel jaringan. Sinyal-sinyal ini kemudian diubah secara digital menjadi gambar volumetrik penampang dan tiga dimensi real-time dengan resolusi spasial dan kontras tinggi dengan resolusi aksial dan lateral hampir mikroskopis masing-masing 10 μm dan 20 μm. Ini memiliki kedalaman penetrasi 2 mm dan membutuhkan perpindahan darah dengan campuran kontras/garam. Resolusinya yang tinggi memungkinkan penilaian lumen dan patologi vaskular yang lebih andal, termasuk aterosklerosis fibrosa bertutup tipis, makrofag dan neovessel, kepatuhan stent dan endotelisasi ulang, trombosis, dan diseksi. Kedalaman penetrasinya yang relatif dangkal dan ketergantungannya pada pembersihan darah dapat menghambat penggunaannya di bukaan batang kiri dan lesi koroner kanan. Sistem OCT penetrasi baru yang lebih tinggi sedang dikembangkan yang dapat menghilangkan batasan kedalaman.
Antarmuka tampilan tomografi koherensi optik (OCT) yang berisi pendaftaran bersama dengan angiogram dan gambar OCT penampang (atas) yang sesuai dengan posisi kursor. Penyangga stent (bintik putih) sangat cocok dengan dinding pembuluh darah. Bagian bawah antarmuka menunjukkan peta rekonstruksi longitudinal dan luminesensi arteri implan stent yang dapat digunakan untuk mengukur diameter, luas, dan panjang lesi lumen secara akurat.Gambar 2B. Bingkai statis angiografi koroner kanan dan peta kimia yang sesuai diperoleh dengan pemindaian pull-back spektroskopi-intravaskular ultrasound (NIRS-IVUS) inframerah dekat. Stenosis luminal yang jelas ditunjukkan oleh IVUS, tetapi NIRS menunjukkan probabilitas lipid yang rendah. Area non-pelanggar (L) yang lebih dekat ke titik proksimal menunjukkan plak non-obstruktif pada IVUS dan angiografi, tetapi ada kemungkinan tinggi lipid di daerah ini.OCT: Tomografi Koherensi Optik; NIRS: spektroskopi inframerah dekat; IVUS: USG intravaskular
Spektroskopi inframerah dekat (NIRS)
Spektroskopi inframerah dekat (NIRS) adalah satu-satunya modalitas yang saat ini disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk mendeteksi plak kaya lemak. Ini mencirikan komposisi kimia jaringan berdasarkan penyerapan cahaya diferensial dalam spektrum inframerah dekat. Data spektral yang diambil dianalisis untuk menghasilkan representasi komposisi histokimia berkode warna, yang menunjukkan probabilitas lipid untuk lokasi longitudinal dan kuadran di dalam pembuluh darah (dikenal sebagai kemogram). Ini digunakan dalam kombinasi dengan IVUS atau OCT sebagai kateter pencitraan ganda terintegrasi. Area kaya lemak yang ditunjukkan oleh NIRS berkorelasi dengan lesi penyebab pada STEMI, risiko tinggi tidak ada reflow selama PCI, dan kejadian koroner di masa depan (Gambar 2).
Ketiga sistem sekarang dapat mendaftarkan pencitraan endovaskular dan data angiografi melalui teknik pasca-pemrosesan yang hampir seketika, menghasilkan peta jalan koroner komprehensif yang dapat digunakan untuk pengambilan keputusan klinis dan panduan pengobatan. Pendaftaran bersama dapat meningkatkan perencanaan bedah, mengurangi hilangnya geografis selama penempatan stent, dan mengoptimalkan hasil intervensi koroner perkutan (PCI) melalui penilaian vaskular yang komprehensif dan penempatan stent yang tepat. Terlepas dari meningkatnya bukti yang mendukung penggunaan pencitraan dalam skenario klinis tertentu, adopsi tetap relatif rendah, yang mungkin terkait dengan faktor-faktor seperti kemudahan penggunaan dan interpretasi, yang saat ini sedang ditangani untuk menurunkan hambatan penggunaan (Gambar 3). Tabel 1 merangkum karakteristik utama dari setiap mode, serta metrik utama yang relevan dengan aplikasi klinis tertentu.
Kerangka teoritis yang diadopsi oleh pencitraan endovaskular dalam dua aplikasi klinis yang berbeda. Perkirakan rasio manfaat/biaya untuk setiap aplikasi dengan menggabungkan manfaat dan biaya. Meskipun potensi manfaat klinis mungkin relatif rendah (mengurangi kegagalan lesi target vs. potensi pencegahan infark miokard atau kematian), rasio manfaat/biaya yang dioptimalkan untuk PCI lebih tinggi daripada untuk deteksi plak rentan versus pengobatan. Ini karena risiko operasional, upaya tambahan dan persyaratan bukti saat ini untuk manfaat dalam menangani lesi pelaku lebih rendah daripada lesi non-pelanggar, bahkan jika manfaat potensial absolut dari yang terakhir mungkin lebih besar. Ambang batas adopsi bersifat dinamis dan dipengaruhi oleh faktor-faktor “biaya” seperti kemudahan penggunaan dan kesulitan interpretasi, waktu prosedur, dan perubahan alur kerja operator dengan pencitraan. Terlepas dari akumulasi bukti klinis, pencitraan endovaskular saat ini tidak diadopsi secara luas, yang mungkin terkait dengan fakta bahwa ambang batas untuk adopsi tetap tinggi (garis putus-putus). Upaya lebih lanjut diperlukan untuk menurunkan ambang batas ini (garis padat).PCI: intervensi koroner perkutan; VP: Plak rentan; TLF: Kegagalan lesi target; MI: Infark miokard
Tabel 1 perbandingan IVUS,OCT dan NIRS
| Parameter | IVUS (Ultrasonografi Intravaskular) | OCT (Optical Coherence Tomography / Tomografi Koherensi Optik) | NIRS (Near-Infrared Spectroscopy / Spektroskopi Infra-Merah Dekat) |
|---|---|---|---|
| Resolusi | 100 – 150 µm | 10 – 20 µm | Tidak berlaku |
| Kedalaman pencitraan | 4 – 10 mm | 1 – 3 mm | 2 – 4 mm |
| Perlu menghilangkan darah | Tidak | Ya (cairan kontras / saline flush) | Tidak |
| Registrasi gambar | Ya | Ya | Tidak |
| Keunggulan utama | Daya penetrasi kuat, dapat memandu tindakan secara real-time | Resolusi tinggi, mampu mengidentifikasi struktur plak secara detail | Dapat mendeteksi inti lipid plak, dapat melengkapi IVUS/OCT |
| Keterbatasan utama | Resolusi membatasi kemampuan identifikasi detail | Sulit untuk lesi ostium batang kiri (LM) dan pembuluh besar | Hanya sebagai modalitas tambahan, indikasi klinis terbatas |
| Aplikasi klinis | Optimasi PCI, deteksi plak rentan, penilaian berat dan kompleksitas lesi | Sama dengan IVUS | Terutama untuk mendeteksi plak rentan (kaya lipid) |
| Parameter | IVUS | OCT | NIRS |
|---|---|---|---|
| Kriteria MSLA (Minimal Stent Lumen Area) | • MSLA ≥ 5,0 mm² (proksimal), ≥ 4,0 mm² (distal) • MSLA distal ≥ 90% dari segmen referensi • Beban plak dalam 5 mm dari tepi stent < 50% • MSLA ≥ 5,5 mm² atau ≥ 80% (MSLA/MRLA) • Tidak ada diseksi tepi: busur >60°, panjang >2–3 mm, meluas ke media/adventisia • Ostium left main: MSLA proksimal >7 mm², distal >8 mm² | • MSLA ≥ 4,5 mm² tanpa malapposition stent yang bermakna (<200 µm celah) • Tidak ada diseksi tepi: busur >60°, panjang >2–3 mm, meluas ke media/adventisia • MSLA ≥ 80% – 90% dari MRLA • Ostium left main: MSLA proksimal >7 mm², distal >8 mm² | / |
| Parameter | IVUS | OCT | NIRS |
|---|---|---|---|
| Kriteria plak rentan | • Beban plak >70% • MLA ≤ 4,0 mm² • VH-TCFA | • Ketebalan fibrous cap <65–75 µm • MLA <3,5 mm² • Core lipid dengan busur >180°–270° • Adanya makrofag | • Indeks beban inti lipid maksimum (Max LCBI dalam 4 mm) >315–400 |
| Parameter | IVUS | OCT | NIRS |
|---|---|---|---|
| Evaluasi fungsional stenosis | • Berdasarkan lokasi pembuluh: – LAD: MLA <3,0 mm² – Non-LAD: MLA <2,4 mm² • MLA <3,5–4,0 mm² + beban plak >70% | • Berdasarkan lokasi: – Proksimal: MLA <3,1 mm² dan penyempitan area ≥61% – Distal: MLA <2,0 mm² dan penyempitan area ≥73% • MLA <3,0 mm² | / |
| Pedoman | IVUS | OCT | NIRS |
|---|---|---|---|
| ACC/AHA/SCAI | Kelas I (2025): Panduan PCI pada ACS, khususnya left main & lesi kompleks Kelas IIa (2021): Panduan revaskularisasi CTO, mengurangi efek samping jangka panjang Kelas IIa: Analisis mekanisme kegagalan stent Kelas IIa: Evaluasi stenosis intermediate left main | Kelas I (2025): Sama dengan IVUS Kelas IIa (2021): Kecuali lesi ostium left main, sebagai alternatif IVUS Kelas IIa: Analisis mekanisme kegagalan stent | Tidak ada rekomendasi |
| ESC (Eropa) | Kelas I (2024): PCI untuk lesi kompleks pada PJK kronik (left main, bifurkasi sejati, lesi panjang) Kelas IIa (2024): Penilaian sebelum intervensi stenosis intermediate left main Kelas IIa (2023): Panduan PCI pada ACS Kelas IIb (2023): Dapat dipertimbangkan pada lesi borderline | Sama, tetapi lebih direkomendasikan untuk lesi ambigu (Kelas IIb) | Tidak ada |
| ISHLT (Transplantasi Jantung-Paru) | Kelas IIa: IVUS 4–6 minggu dan 1 tahun pasca transplantasi untuk mengevaluasi CAV dan prognosis | Sama (OCT sebagai alternatif IVUS) | Tidak ada |
Aplikasi klinis dan uji coba utama
Mengaburkan definisi hasil angiografi dan penilaian lesi menengah
Pada pasien dengan sindrom koroner akut (ACS) tanpa lesi penyebab angiografi yang signifikan, pencitraan endovaskular dapat mengidentifikasi penyebab potensial aterotrombosis koroner seperti pecahnya plak, erosi non-obstruktif, nodul terkalsifikasi, atau lesi seperti cincin serbet. Diagnosis ini memiliki implikasi untuk pengobatan, karena obat antitrombotik dan antiplatelet mungkin diperlukan dalam kasus ini. Saat ini tidak ada studi acak untuk menentukan manfaat PCI untuk penyakit obstruktif non-kritis, sehingga alasan untuk revaskularisasi harus didasarkan pada situasi klinis, dengan mempertimbangkan risiko prosedural yang terkait dengan lokasi lesi (lesi distal atau bercabang dua) dan kalsifikasi, serta tortuositas dan diameter pembuluh darah. Pada pasien yang telah menjalani PCI, pencitraan endovaskular dapat membantu dalam menggambarkan temuan angiografi samar intraoperatif, seperti stenosis kabur atau lumen setelah penyebaran stent atau margin stent, yang sering kali merupakan tanda diseksi marjinal atau vaskular yang tidak dikenali, trombus residual, atau insufisiensi sten.
Pencitraan intrakoroner mungkin diperlukan untuk mendiagnosis diseksi arteri koroner spontan (SCAD) ketika angiografi tidak pasti. Namun, kehati-hatian harus diberikan karena risiko ekspansi diseksi karena masuknya instrumen ke rongga palsu dapat terjadi. Meskipun tidak ada studi acak yang memandu pengelolaan SCAD, sebagian besar studi observasional dan dokumen konsensus ahli mendukung pendekatan pengobatan konservatif. Jika SCAD sangat dicurigai oleh angiografi dan pengobatan konservatif dipilih, pencitraan endovaskular lebih lanjut tidak diindikasikan.
Beberapa penelitian telah bersama-sama menyoroti peran IVUS dan OCT dalam menilai stenosis arteri koroner menengah (secara visual diperkirakan oleh angiografi koroner menjadi oklusi 40-70%) untuk membantu memutuskan apakah akan melakukan PCI. Koo et al. [12] dan Waksman et al. menentukan bahwa hanya ada korelasi sederhana antara luas lumen minimum (MLA) dan beban plak yang diukur dengan IVUS dan nilai cadangan aliran fraksional (FFR). Ambang batas MLA yang terkait dengan iskemia bervariasi tergantung pada lokasi lesi. Dalam kedua penelitian, MLA≤3.0mm² pada LAD dan MLA≤2.4mm² pada arteri non-LAD dikaitkan dengan iskemia yang ditunjukkan oleh FFR. Vergallo et al. melakukan analisis agregat internasional multicenter dari data tingkat pasien individu dari studi yang diterbitkan yang mengevaluasi FFR dan OCT di bejana yang sama. Dalam penelitian mereka, MLA <2,0 mm² dan stenosis area > 73% merupakan prediktor FFR ≤ 0,80 yang valid. Untuk segmen koroner proksimal, ambang batas optimal untuk OCT yang terkait dengan FFR ≤ 0,80 adalah MLA<3,1 mm² dan stenosis area >61%. Meskipun penelitian ini umumnya menunjukkan beberapa korelasi antara hasil pencitraan dan ambang batas FFR, temuan mereka tidak sepenuhnya konsisten, menunjukkan bahwa IVUS dan OCT saja mungkin tidak sepenuhnya menggantikan FFR untuk penilaian fisiologis dan harus sepenuhnya dipertimbangkan dalam konteks klinis jika digunakan sebagai pengganti untuk tujuan ini.
PCI Dioptimalkan
Manfaat menggunakan pencitraan endovaskular untuk mendukung dan mengoptimalkan hasil PCI dan meningkatkan hasil pasien sekarang didokumentasikan dengan baik, tetapi penggunaan modalitas ini tetap rendah. Fazel et al. baru-baru ini melaporkan bahwa penggunaan pencitraan endovaskular meningkat dari 9,4% menjadi 15,4% selama periode enam tahun di antara penerima manfaat Medicare yang menjalani PCI. Pada populasi ini, penggunaan pencitraan endovaskular untuk memandu PCI dikaitkan dengan tingkat kejadian kardiovaskular merugikan utama (MACE) yang lebih rendah (risiko 26% lebih rendah), termasuk kematian semua penyebab, dibandingkan dengan PCI yang dipandu angiografi saja. Demikian pula, Malik et al. melaporkan bahwa penggunaan rata-rata pencitraan intravaskular untuk memandu PCI meningkat dari 2,7% pada tahun 2016 menjadi hanya 6,3% pada tahun 2020 di Amerika Serikat, meskipun 86% rumah sakit menawarkan teknik pencitraan. Meskipun penelitian seperti ini secara konsisten menunjukkan peningkatan penggunaan pencitraan, adopsi masih tertinggal dari bukti yang terus berkembang.
Uji coba IVUS-XPL mengacak pasien untuk stenting elusi obat yang dipandu IVUS versus angiografi untuk lesi arteri koroner panjang. Yang dipandu IVUS secara signifikan mengurangi insiden MACE, terutama dengan mengurangi rekapsulasi lesi target (TLR) (2,5% pada kelompok IVUS vs 5,0% pada kelompok angiografi, HR, 0,51 [95% CI, 0,28 hingga 0,91], P = 0,02). Manfaat ini bertahan pada 5 tahun, dengan MACE (5,6% vs 10,7%, HR: 0,50; 95% CI: 0,34 hingga 0,75; p= 0,001) dan TLR (4,8% vs 8,4%, HR: 0,54; 95% CI: 0,33 hingga 0,89; p=0,007). Uji coba ULTIMATE adalah uji coba skala besar di seluruh populasi yang membandingkan PCI yang dipandu IVUS dan dipandu angiografi menggunakan stent yang mengelusi obat. Panduan IVUS menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam tingkat kegagalan pembuluh darah target (TVF) pada 3 tahun (6,6% vs 10,7%, p=0,01), terutama karena penurunan revenasi bejana target (TVR) (4,5% vs 6,9%, p=0,05) dan trombosis stent pasti/kemungkinan (0,1% vs 1,1%, p=0,02). Studi ini secara konsisten menunjukkan bahwa PCI yang dipandu IVUS meningkatkan hasil klinis jangka panjang dibandingkan dengan panduan angiografi saja.
Studi registri multicenter CLI-OPCI II dan tinjauan selanjutnya dari studi utama yang mengevaluasi dampak klinis temuan OCT selama PCI menunjukkan bahwa MLA in-stent <4,5 mm², diseksi margin distal utama (kedalaman > 200 μm atau sudut > 60° dan/atau panjang >3 mm), dan stenosis lumen referensi <4,5 mm² adalah prediktor independen MACE. Dengan menggunakan kriteria ini dan kriteria lainnya, implantasi stent suboptimal terjadi pada 31% hingga 58% kasus. Temuan mereka menyoroti nilai OCT dalam mendeteksi penyebaran stent suboptimal yang terkait dengan hasil klinis yang merugikan selama tindak lanjut. Studi DOCTORS, yang mengevaluasi dampak PCI yang dipandu OCT pada pasien dengan sindrom koroner akut elevasi segmen non-ST (NSTE-ACS), melaporkan bahwa PCI yang dipandu OCT menghasilkan area stent minimum akhir (MSA) yang lebih besar dan FFR pasca-PCI yang lebih tinggi dibandingkan dengan PCI yang dipandu angiografi. ILUMIEN III membandingkan PCI yang dipandu OCT, dipandu IVUS dan dipandu angiografi dan menemukan bahwa produksi MSA yang dipandu OCT mirip dengan IVUS dan lebih unggul dari angiografi dalam mendeteksi penempatan stent yang tidak optimal. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil klinis antara modalitas pencitraan pada satu tahun. Studi lanjutannya, ILUMIEN IV, membandingkan PCI yang dipandu OCT dengan angiografi pada pasien yang menerima stent yang mengelusi obat. Meskipun panduan OCT menghasilkan ukuran stent yang lebih besar, stenosis sisa berkurang, dan insiden trombosis stent yang pasti/kemungkinan lebih rendah secara signifikan dibandingkan dengan panduan angiografi (0,5% vs. 1,4%; HR 0.36; 95% CI, 0,14-0,91; P = 0,02), tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam insiden titik akhir kemanjuran primer (kegagalan pembuluh target: kematian akibat penyebab jantung, infark miokard (MI) pembuluh target, atau TVR yang didorong oleh iskemia). Dalam uji coba OKTOBER, PCI yang dipandu OCT dikaitkan dengan risiko kematian yang lebih rendah akibat penyebab jantung, lesi target MI, atau TLR yang didorong oleh iskemia pada 2 tahun untuk pasien dengan lesi bifurkasi koroner kompleks (10,1% vs. 14,1%; HR 0.70; 95% CI, 0,50-0,98; P=0.035)。 Hasil kolektif dari semua penelitian ini menunjukkan bahwa panduan OCT selama PCI umumnya meningkatkan hasil bedah dan, pada beberapa populasi pasien, meningkatkan hasil jangka panjang dibandingkan dengan panduan angiografi saja.
Beberapa penelitian telah membuat perbandingan langsung antara IVUS dan OCT untuk panduan PCI. Dalam uji coba OPINION, penggunaan dua teknik pencitraan menghasilkan hasil klinis 1 tahun yang serupa, dengan tingkat restenosis intra-segmental angigrafi 8 bulan yang sangat rendah (6,2% dan 6,0%) dan tingkat TVF 12 bulan (5,2% dan 4,9%) untuk OCT dan IVUS. Demikian pula, uji coba OCTIVUS melaporkan bahwa PCI yang dipandu OCT tidak kalah dengan PCI yang dipandu IVUS pada 1 tahun dalam hal insiden kematian terkait penyebab jantung, infark miokard terkait pembuluh target, atau peracikan TVR yang didorong oleh iskemia. Uji coba RENOVATE-COMPLEX-PCI menunjukkan bahwa IVUS atau PCI yang dipandu OCT secara signifikan mengurangi MACE pada pasien dengan lesi arteri koroner kompleks, dibandingkan dengan PCI yang dipandu angiografi. Pada 2,1 tahun tindak lanjut, insiden kematian jantung, infark miokard pembuluh target, dan revaskularisasi pembuluh target lebih rendah pada kelompok yang dipandu pencitraan (7,7% vs. 12,3%; HR 0.64; P=0.008)。 Beberapa meta-analisis dan studi observasional baru-baru ini telah melaporkan bahwa IVUS dan OCT lebih unggul daripada angiografi saja dalam panduan yang dipandu PCI, yang dapat mengurangi komplikasi terkait stent dan meningkatkan hasil bedah. Meskipun OCT mungkin lebih unggul dalam hal optimasi bedah (dilatasi stent, deteksi kepatuhan yang buruk), bukti saat ini untuk mengurangi efek samping jangka panjang (trombosis stent, restenosis) mungkin lebih kuat untuk IVUS. Tidak ada penelitian yang menggunakan NIRS untuk mengoptimalkan PCI. Terlepas dari modalitas pencitraan yang dipilih, ada bukti substansial untuk mendukung penggunaan pencitraan intravaskular tambahan (IVUS atau OCT) yang unggul dibandingkan panduan angiografi saja sebagai strategi unggul untuk mengoptimalkan penempatan stent dan meningkatkan hasil PCI jangka panjang, terutama mengurangi restenosis, kegagalan lesi target (TLF), dan tingkat trombosis stent.
Deteksi dan pengobatan plak rentan
Mendeteksi plak yang rentan untuk mencegah ACS di masa depan dan kematian mendadak tetap menjadi cawan suci pencitraan endovaskular. Ketiga teknik pencitraan yang tersedia secara komersial – IVUS, OCT, dan NIRS, dapat mendeteksi plak berisiko tinggi yang didefinisikan secara berbeda dan berkorelasi dengan temuan histopatologis yang berbeda. Uji coba PROSPECT melaporkan bahwa beban plak ≥70%, luas lumen ≤4 mm², dan adanya fibroatherosclerosis topi tipis histologis virtual (VH-TCFA) pada lesi non-penyebab adalah prediktor independen MACE (HR 5,03 untuk beban plak, 95% CI 2,51 hingga 10,11, P< 0,001; HR 3,21 untuk MLA, 95% CI 1,61 hingga 6,42, P = 0,001; HR 3,35 untuk VH-TCFA, 95% CI 1,77 hingga 6,36, P< 0,001). Kehadiran ketiga temuan pada lesi non-penyebab dikaitkan dengan tingkat MACE 3 tahun sebesar 18,2% dibandingkan dengan 1,9% untuk lesi tanpa fitur ini (lesi HR 11,05, CI 4,39-27,82, p<0,001). Namun, pendorong utama MACE adalah rawat inap kembali angina, belum tentu MI atau kematian. Studi LRP menyelidiki penggunaan NIRS-IVUS untuk mengidentifikasi pasien dan plak yang rentan terhadap kejadian koroner di masa depan. Dalam studi kohort prospektif ini, segmen non-pelaku dicitrakan pada pasien yang menjalani kateterisasi jantung untuk kemungkinan PCI. Pada tindak lanjut dua tahun, insiden kumulatif MACE pada non-pelakunya adalah 9%. Studi ini menemukan bahwa untuk setiap 100 unit peningkatan indeks beban inti lipid maksimum (maxLCBI4mm) dalam segmen 4 mm, risiko MACE non-pelanggar meningkat sebesar 18% dan tingkat plak meningkat sebesar 45%. Pasien dengan maxLCBI4 mm >400 memiliki risiko MACE non-penyebab yang jauh lebih tinggi daripada mereka yang memiliki nilai yang lebih rendah (HR 3 · 39 yang disesuaikan, CI 1 · 85-6 · 20, p<0 · 0001). PROSPECT II juga menggunakan kombinasi NIRS-IVUS untuk mengidentifikasi plak koroner non-obstruktif yang berisiko mengalami kejadian jantung yang merugikan di masa depan. Pada tindak lanjut rata-rata 3,7 tahun, lesi dengan kandungan lipid tinggi yang terdeteksi oleh NIRS dan beban plak besar yang diidentifikasi oleh IVUS ditemukan sebagai prediktor independen MACE. Secara khusus, tingkat MACE 4 tahun adalah 7,0% (95% CI 4,0-10,0) untuk lesi yang menunjukkan kedua karakteristik, dan tingkat MACE adalah 13,2% (95% CI 9,4-17-6) pada pasien dengan setidaknya satu lesi tersebut. Temuan ini menunjukkan bahwa pencitraan NIRS-IVUS gabungan dapat efektif dalam mendeteksi plak yang rentan dan pasien yang berisiko tinggi mengalami kejadian jantung di masa depan.
Studi CLIMA menyelidiki hubungan antara fitur plak spesifik arteri descender anterior kiri proksimal yang diidentifikasi oleh OCT dan terjadinya MACE dalam waktu 12 bulan. Kehadiran independen atau bersamaan dari empat fitur OCT berisiko tinggi—MLA <3,5 mm², ketebalan tutup serat (FCT) <75 um, ekspansi busur lipid >180°, dan makrofag yang terdeteksi OCT—secara signifikan dikaitkan dengan peningkatan risiko MACE. Rasio risiko (HR) untuk peristiwa seperti kematian jantung atau infark miokard target adalah 7,54 (95% CI 3,1-18,6) pada pasien yang menunjukkan keempat karakteristik, menyoroti nilai prognostik OCT dalam mendeteksi risiko plak rentan dan pasien berstrata.
Bersama-sama, temuan penelitian ini menunjukkan bahwa pencitraan NIRS, IVUS, dan OCT adalah alat yang aman dan efektif untuk mengidentifikasi pasien dan plak yang rentan. Pertanyaan selanjutnya adalah apakah identifikasi lesi ini dapat digunakan untuk memandu strategi pencegahan dalam praktik klinis. Dalam sub-studi uji coba PROSPECT, Stone et al. mengeksplorasi konsep PCI menggunakan stent bioresorbable (BVS) untuk plak non-obstruktif aterosklerotik koroner yang rentan yang diidentifikasi oleh IVUS-NIRS. Temuan mereka menunjukkan bahwa MLA tindak lanjut lesi (titik akhir utama mereka) secara statistik secara signifikan lebih besar untuk pasien yang diobati dengan BVS dibandingkan dengan terapi medis yang dipandu pedoman saja. Meskipun tingkat TLF pada 24 bulan serupa antara kedua kelompok, penelitian ini tidak memiliki kekuatan yang cukup untuk mendeteksi perbedaan dalam kejadian klinis. Hasil mereka menunjukkan bahwa PCI aman untuk lesi ringan angiografi yang dianggap rentan dan menyoroti perlunya uji coba yang lebih besar untuk mengevaluasi kemanjuran klinis PCI profilaksis untuk plak yang rentan. Uji coba PREVENT menilai apakah PCI profilaksis untuk plak rentan yang tidak membatasi aliran yang diidentifikasi oleh pencitraan intrakoroner meningkatkan hasil klinis dibandingkan dengan terapi medis optimal saja (OMT). Pada 2 tahun, insiden titik akhir komposit primer (kematian jantung, infark miokard pembuluh target, TVR yang didorong oleh iskemia, atau rawat inap untuk angina yang tidak stabil atau progresif) adalah 0,4% pada kelompok PCI dibandingkan dengan 3,4% pada kelompok OMT (perbedaan absolut: -3,0 poin persentase; p = 0,0003). Temuan ini menunjukkan bahwa PCI profilaksis selain OMT dapat mengurangi kejadian jantung yang merugikan daripada OMT saja pada pasien dengan plak rentan yang tidak membatasi aliran. Yang penting, dalam penelitian ini, operator menggunakan IVUS, OCT, atau NIRS untuk mengidentifikasi lesi yang rentan berdasarkan keahlian dan penilaian mereka. Plak diklasifikasikan sebagai rentan jika memenuhi setidaknya dua kriteria berikut: MLA ≤4.0 mm² diukur dengan IVUS atau OCT, beban plak >70% diukur oleh IVUS, maxLCBI4m>315 diidentifikasi oleh NIRS, dan keberadaan TCFA yang terdeteksi oleh OCT atau VH-IVUS. Ini adalah uji coba skala besar pertama yang menunjukkan efek potensial pengobatan fokal plak rentan yang diidentifikasi oleh pencitraan intravaskular dan selanjutnya mendukung paradigma pencegahan melalui deteksi dini dan pengobatan plak rentan berisiko tinggi yang tidak membatasi aliran.
Pencitraan edovaskular pada populasi khusus
Pada penerima transplantasi jantung, IVUS tetap menjadi standar emas untuk mendeteksi penebalan intimal difus dan penyakit vaskular cangkok jantung (CAV). Ada data kuat yang menunjukkan bahwa penebalan intimal berbasis IVUS dikaitkan dengan hasil klinis pada pasien transplantasi jantung dan memiliki implikasi prognostik yang penting. Dengan pengecualian beberapa penelitian yang menunjukkan hubungan antara penolakan sel akut tingkat tinggi dan temuan OCT abnormal, data hasil keras yang mengkonfirmasi dampak prognostik parameter plak OCT pada populasi transplantasi jantung terus bermunculan. Sebuah studi baru-baru ini menggunakan OCT untuk tujuan ini pada populasi transplantasi jantung anak dengan hasil yang menjanjikan. Sifat holistik data menyebabkan rekomendasi pembaruan 2023 untuk menggunakan OCT sebagai alternatif IVUS untuk mendeteksi CAD.
Yang dipandu IVUS dikaitkan dengan tingkat keberhasilan bedah yang lebih tinggi dan hasil jangka panjang yang lebih baik dibandingkan dengan angiografi saja selama PCI pada oklusi total kronis (CTO). Dalam studi Tian et al., kehilangan lumen lanjutan pada kelompok yang dipandu IVUS secara signifikan lebih rendah daripada pada kelompok yang dipandu angiografi pada tindak lanjut satu tahun (0,28±0,48 mm vs. 0,46±0,68 mm, p = 0,025), dan ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat restenosis stent “lumen sejati” antara kedua kelompok (3,9% vs. 13,7%, p = 0,021). Kim et al. melaporkan bahwa tingkat MACE primer (titik akhir komposit kematian jantung, MI, dan TVR) pada kelompok yang dipandu IVUS secara signifikan lebih rendah daripada pada kelompok yang dipandu angiografi (2,6% vs. 7,1%; P = 0,035; HR 0,35; interval kepercayaan 95%, 0,13-0,97). Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian kematian jantung atau TVR antara kedua kelompok.
Pedoman untuk rekomendasi pencitraan endovaskular
Pedoman revaskularisasi koroner American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Imaging and Intervention (ACC/AHA/SCAI) 2021 merekomendasikan bahwa IVUS dapat digunakan untuk memandu operasi dan mengurangi kejadian iskemik pada pasien yang menjalani stenting koroner, terutama dalam kasus pemasangan stent koroner utama kiri atau kompleks (rekomendasi Kelas IIa). OCT adalah alternatif yang masuk akal untuk IVUS untuk bimbingan bedah, kecuali untuk lesi pembukaan utama kiri (rekomendasi Kelas IIa). Untuk pasien dengan kegagalan stent, IVUS atau OCT dapat digunakan untuk menentukan mekanisme kegagalan stent (rekomendasi Kelas IIa). Pedoman ACC/AHA/SCAI 2025 yang lebih baru untuk pengelolaan pasien dengan sindrom koroner akut [46] akan menggunakan IVUS atau OCT untuk pencitraan intrakoroner untuk bimbingan bedah yang ditingkatkan ke rekomendasi Kelas I untuk mengurangi kejadian iskemik, terutama pada batang kiri atau lesi kompleks.
Pedoman European Society of Cardiology (ESC) 2024 merekomendasikan panduan pencitraan intrakoroner menggunakan IVUS atau OCT saat melakukan PCI lesi kompleks anatomis pada pasien dengan sindrom koroner kronis (rekomendasi kategori I). Pedoman manajemen ESC ACS 2023 masih merekomendasikan mempertimbangkan PCI yang dipandu pencitraan endovaskular sebagai rekomendasi kategori IIa, tetapi tampaknya pedoman tersebut akan diperbarui agar selaras dengan rekan-rekan AS. Pedoman tersebut lebih lanjut menyatakan bahwa pencitraan endovaskular (OCT lebih disukai) dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan lesi arteri koroner kabur (rekomendasi kategori IIb). Saat ini, tidak ada rekomendasi untuk penggunaan pencitraan NIRS dalam pedoman ACC, AHA, atau ESC.
Pedoman International Society for Heart-Lung Transplantation (ISHLT) 2023 mendukung pertimbangan penggunaan pencitraan IVUS dasar dalam kombinasi dengan angiografi koroner untuk menyingkirkan CAD yang ditularkan oleh donor atau turunan, mendeteksi CAD progresif dengan cepat, dan memberikan informasi prognostik sebagai rekomendasi kategori IIa untuk orang dewasa dan rekomendasi kategori IIb untuk penerima anak-anak pada 4 hingga 6 minggu dan satu tahun setelah transplantasi jantung. Pada populasi dewasa, OCT dapat dipertimbangkan dalam kombinasi dengan angiografi koroner pada 4 hingga 6 minggu dan satu tahun setelah transplantasi jantung untuk menyingkirkan CAD yang ditularkan oleh donor atau turunan dan memberikan informasi prognostik (rekomendasi kategori IIa).
Arah masa depan
Kecerdasan Buatan (AI) vs. Pembelajaran Mesin
Integrasi kecerdasan buatan dan pembelajaran mesin dalam pencitraan intrakoroner telah digunakan sampai batas tertentu untuk mengotomatiskan deteksi plak, interpretasi gambar, dan karakterisasi morfologi lesi. Sistem baru yang menyediakan interpretasi dan morfometri otomatis sudah tersedia secara komersial. Kemajuan dalam model segmentasi berbasis pembelajaran mendalam dan interpretasi gambar OCT dan IVUS yang dibantu AI telah menunjukkan akurasi tinggi dalam karakterisasi plak, segmentasi gambar area lumen dan beban plak, dan evaluasi stent. Algoritme bertenaga AI dapat mengurangi variabilitas operator, meningkatkan stratifikasi risiko dan model prediktif, serta merampingkan pengambilan keputusan klinis dengan mengintegrasikan informasi klinis dan pencitraan, yang mengarah ke strategi perawatan yang lebih personal dan spesifik.
Sistem pencitraan generasi berikutnya
Kemajuan lebih lanjut dalam IVUS definisi tinggi dan OCT generasi berikutnya diharapkan dapat meningkatkan resolusi gambar, kedalaman penetrasi, dan kejernihan sinyal, memungkinkan penilaian lesi arteri koroner yang lebih tepat. Pendaftaran bersama dan interpretasi otomatis yang berasal dari informasi angiografi dan pencitraan endovaskular sekarang dapat membuat peta jalan koroner komprehensif yang segera tersedia dan terus ditingkatkan. Sistem multimodal yang memberikan resolusi yang lebih tinggi dan kedalaman penetrasi OCT yang ditingkatkan dan pendaftaran bersama NIRS dapat menghindari perpindahan darah dengan kontras dan dapat meningkatkan karakterisasi plak dan panduan PCI. Demikian pula, perangkat endovaskular hibrida lain yang muncul dapat mengatasi keterbatasan modalitas pencitraan independen dan mungkin cocok untuk aplikasi khusus. Pencitraan fluoresensi OCT-NIR adalah teknik yang berkembang yang mampu memvisualisasikan peradangan pada plak aterosklerotik secara real-time, yang selanjutnya dapat meningkatkan penilaian risiko plak yang dianggap rentan oleh OCT dengan mendeteksi lesi yang kaya makrofag dan sangat inflamasi. Selain itu, mengintegrasikan model dinamika fluida komputasi (CFD) dengan data pencitraan dapat meningkatkan penilaian fungsional, menjembatani kesenjangan antara penilaian lesi anatomi dan fisiologis.
Tes PCI profilaksis
Meskipun ada bukti yang berkembang bahwa plak berisiko tinggi yang diidentifikasi oleh pencitraan intravaskular menyebabkan efek samping di masa depan, peran PCI profilaksis dalam pengobatan lesi yang tidak membatasi aliran ini masih dipelajari. Lebih banyak uji coba acak skala besar sedang berlangsung untuk mengkonfirmasi hipotesis bahwa menargetkan plak berisiko tinggi dengan PCI yang dipandu pencitraan tingkat lanjut dapat mencegah infark miokard dan kematian mendadak terkait ACS. Selain PCI, strategi untuk terapi obat sistemik intensif atau pemberian topikal yang ditargetkan dapat dirancang dan diuji. Penelitian di masa depan akan fokus pada penyempurnaan kriteria pemilihan pasien, PCI yang dipandu pencitraan plak dapat mencegah infark miokard dan strategi penyebaran stent, dan terapi obat tambahan untuk meningkatkan intervensi pencegahan.
Epilog
Pencitraan intravaskular telah muncul sebagai alat transformatif dalam diagnosis dan pengelolaan penyakit arteri koroner. Dengan mengatasi keterbatasan angiografi tradisional, modalitas seperti IVUS, OCT, dan NIRS memungkinkan karakterisasi lesi yang tepat, memandu PCI yang optimal, dan memfasilitasi stratifikasi risiko spesifik pasien dan plak. Uji coba penting terus menunjukkan bahwa strategi yang dipandu pencitraan mengarah pada hasil bedah yang unggul dan memberikan wawasan prognostik utama yang memvalidasi penggunaan dan paradigma pencitraan pencitraan endovaskular. Bukti yang mendukung penggunaan tambahan pencitraan endovaskular untuk mengoptimalkan hasil PCI dan meningkatkan hasil terus menumpuk, sedemikian rupa sehingga beberapa orang mulai menganjurkan pencitraan sebagai ukuran kinerja untuk PCI.
Perkembangan di masa depan termasuk interpretasi gambar berbantuan AI, teknologi fusi gambar multimodal, dan uji klinis intervensi preventif tingkat plak, mempromosikan pencitraan intraluminal menuju pengobatan yang tepat dan individual.
