Posted 8 Desember 2025 by Bintang
Sumber: https://mp.weixin.qq.com/s/QRHI0-y32vKy6Vvo5riafQ
Restenosis in-stent (ISR) tetap menjadi tantangan utama setelah intervensi koroner perkutan (PCI), terutama pada lesi kompleks dan terkalsifikasi. Meskipun ada kemajuan dalam platform, peralatan, dan teknologi stent, ISR dan ISR berulang (Re-ISR) tetap lazim, memengaruhi hingga 20% kasus. Atherectomy (RA) telah dipelajari selama bertahun-tahun sebagai pilihan yang layak untuk pengobatan Re-ISR, terutama pada lesi yang tidak dapat dilewati atau tidak dapat dilatasi, terutama ketika metode tradisional seperti angioplasti balon (BA), implantasi stent eluting obat berulang (DES), atau balon berlapis obat (DCB) telah gagal. RA berkontribusi pada ekspansi stent yang lebih baik dan peningkatan perolehan luminal melalui hiperplasia neointimal parah yang mengurangi volume, neoaterosklerosis terkalsifikasi, atau stent multilayer.
Namun, data uji coba menunjukkan hasil yang bertentangan dalam kemanjurannya dibandingkan dengan model lain. Sementara RA memiliki keuntungan untuk menghilangkan plak yang terkalsifikasi parah, kekhawatiran tetap ada tentang tingkat komplikasinya yang lebih tinggi, terutama pecahnya stent dan perforasi vaskular. Pendekatan multimodal yang menggabungkan RA dengan terapi adjuvan sangat penting untuk mengoptimalkan hasil. Oleh karena itu, kohort pasien dianalisis secara retrospektif, di mana Re-ISR yang parah diobati dengan RA yang dikombinasikan dengan penggunaan tambahan balon non-patuh (NC) tekanan ultra-tinggi.
Metodologi penelitian
Pemilihan kerumunanStudi ini berasal dari studi registri COMPLEX, studi kohort prospektif yang menggambarkan manajemen dan hasil pasien dengan lesi arteri koroner kompleks dan terkalsifikasi, studi registri prospektif observasional yang dirancang untuk mengumpulkan karakteristik klinis dan bedah pasien dengan lesi arteri koroner kompleks dan terkalsifikasi. Skrining observasional, retrospektif semua pasien yang dirawat untuk ISR atau Re-ISR yang parah, tidak dapat dilalui atau tidak dapat diperluas antara Januari 2020 dan Agustus 2024. Di antara mereka, 13 pasien yang diobati dengan balon tekanan ultra tinggi RA dan OPN NC balon dimasukkan. Tindak lanjut klinis 30 hari, 6 bulan, 1 tahun, dan 2 tahun telah diatur sebelumnya dengan tinjauan grafik atau wawancara telepon.
Definisi ISR, Re-ISR, lesi yang tidak dapat dilewati dan tidak dapat diperluas
ISR didefinisikan sebagai angiografi yang digerakkan secara klinis yang menunjukkan pengurangan diameter lumen >50% dalam stent yang sebelumnya ditanamkan. Re-ISR didefinisikan sebagai peristiwa berulang ISR (≥2 episode) dengan pengurangan diameter lumen 50% dalam satu atau lebih stent yang sebelumnya ditanamkan >Lesi yang tidak dapat dilewati atau tidak dapat diperluas didefinisikan sebagai lesi di mana balon tidak dapat melewati lesi, atau lesi di mana dilatasi balon berulang gagal mencapai dilatasi penuh, bermanifestasi sebagai efek “tulang anjing” yang persisten.
Definisi akhir
Peristiwa dan hasil ditentukan oleh dua dokter independen yang tidak terlibat dalam PCI.Kejadian kardiovaskular merugikan utama (MACE) didefinisikan sebagai titik akhir komposit kematian kardiovaskular, infark miokard pembuluh target (TV-MI), dan revaskularisasi lesi target (TLR). Hasil lebih lanjut termasuk kematian semua penyebab, infark miokard onset baru (MI), TLR, dan revaskularisasi pembuluh target (TVR). Komplikasi perioperatif juga dikumpulkan.Operasi yang berhasil didefinisikan sebagai tidak adanya komplikasi terkait operasi besar, stenosis residu pasca operasi kurang dari 30%, dan aliran darah trombolisis infark miokard (TIMI) derajat 3.Angiografi ditinjau secara independen oleh dua dokter yang tidak terlibat dalam PCI. Diseksi (termasuk tipe A-F) diklasifikasikan menggunakan Sistem Klasifikasi Air Mata Intimal Institut Jantung, Paru-paru, dan Darah Nasional. Keamanan prosedural dinilai dengan mengumpulkan komplikasi perioperatif, termasuk diseksi dan perforasi arteri koroner (berdasarkan tingkat Ellis), tidak ada reflow, dan oklusi vaskular akut.
Pengobatan ISR
Strategi lembaga lokal untuk mengobati ISR atau Re-ISR mengharuskan pencitraan intravaskular (IVI) didahului jika memungkinkan untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya, mengkarakterisasi morfologi plak, dan memandu perencanaan PCI. Metode ini mendukung pemilihan perangkat berbasis eskalasi dan ukuran yang sesuai untuk memodifikasi plak secara efektif. IVI termasuk tomografi koherensi optik (OCT) atau ultrasonografi intravaskular (IVUS). OCT dilakukan menggunakan kateter pencitraan Dragonfly OpStar dan analisis gambar dilakukan menggunakan sistem OPTIS Next (perangkat lunak Ultreon 2.0) (Abbott Vascular Inc.). IVUS dilakukan melalui kateter Kodama HD IVUS dan analisis gambar dilakukan menggunakan sistem ACIST HDi HD IVUS (ACIST Medical Systems Inc.).
Jika kateter atau balon IVI gagal melewati lesi, metode RA dipilih. Modifikasi plak lebih lanjut dilakukan berdasarkan hasil angiografi awal, temuan IVI, dan hasil modifikasi plak awal. Strategi DCB dengan obat paclitaxel biasanya lebih disukai di institusi lokal. Implantasi DES dipilih jika crossover ke implantasi stent karena retraksi lesi lebih dari 30%, morfologi plak lipid yang dominan, atau kegagalan strategi DCB. Namun, strategi pengobatan akhir untuk ISR adalah kebijaksanaan masing-masing operator.
Situasi Hasil
Tiga belas pasien dengan ISR dan Re-ISR yang parah yang tidak dapat dilewati atau tidak dilatasi diobati dengan balon tekanan ultra-tinggi RA dan OPN NC dan dimasukkan dalam analisis. Usia rata-rata populasi penelitian adalah 76 tahun, dan waktu rata-rata dari indeks PCI hingga ISR adalah 6 tahun. Mayoritas pasien adalah laki-laki (83%), hipertensi (83%), dan dislipidemia (92%), dengan manifestasi klinis awal sindrom koroner kronis (77%). Sepuluh (77%) pasien memiliki tes iskemik positif. Karakteristik dasar lainnya ditunjukkan pada Tabel 1.
Tabel 1: Karakteristik dasar.
Catatan: Data dianalisis berdasarkan rata-rata (SD = standar deviasi), median (IQR = rentang interkuartil), atau kuantitas (n = jumlah kasus; % = persentase), tergantung pada situasinya.BMI, indeks massa tubuh; CABG, pencangkokan bypass arteri koroner; CAD, penyakit arteri koroner; CCS, Masyarakat Kardiovaskular Kanada; eGFR, perkiraan laju filtrasi glomerulus; LVEF, fraksi ejeksi ventrikel kiri; NSTEMI, infark miokard elevasi non-segmen ST; NYHA, Asosiasi Jantung New York; PCI, intervensi koroner perkutan; PET-CT, tomografi emisi positron-computed tomography.
Dari 13 pasien, 11 (85%) memiliki lesi yang tidak dapat dilewati dan 2 (15%) memiliki lesi yang tidak dapat diperluas, yang semuanya membutuhkan IVI pasca-RA. Arteri koroner kanan adalah pembuluh darah yang paling umum dirawat (85%), dan OCT (85%) adalah modalitas pencitraan yang disukai. Sebagian besar lesi diklasifikasikan sebagai lesi tipe C menggunakan lesi angiografi AHA/ACC dan tipe III (proliferatif) menggunakan ISR.
Pada tingkat OCT, neoaterosklerosis terkalsifikasi parah adalah temuan utama dalam semua kasus. Rata-rata luas lumen minimum (MLA) adalah 1,67 mm², dan ada 4 nodul terkalsifikasi, 2 di antaranya eruptif. Evaluasi kalsifikasi lebih lanjut menunjukkan radian median 260°, ketebalan kalsifikasi rata-rata 1,27 mm, dan panjang kalsifikasi median yang signifikan 17 mm. Selain itu, tidak ada penyebab mekanis kegagalan stent (misalnya, adhesi yang buruk, ekspansi yang tidak memadai, atau pecahnya stent) yang diamati. Hanya 1 (8%) pasien yang hadir dengan dua atau lebih stent yang sebelumnya ditanamkan.
Lesi lebih lanjut, pengobatan, dan fitur OCT dirangkum dalam Tabel 2 dan 3, sementara dua modifikasi plak berurutan OCT ditunjukkan pada Gambar 1 (nodul terkalsifikasi eruptif) dan Gambar 2 (kalsifikasi konsentris).
Tabel 2: Karakteristik lesi dan angiografi
Karakteristik Prosedur (Jumlah pasien = 13)
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| Akses vaskular (Access site) | |
| Arteri radial | 7 (54%) |
| Arteri femoralis | 6 (46%) |
| Arteri penyebab (Culprit lesion) | |
| LAD (Left Anterior Descending) | 2 (15%) |
| RCA (Right Coronary Artery) | 11 (85%) |
| Klasifikasi lesi koroner AHA/ACC | |
| Tipe B2 | 2 (15%) |
| Tipe C | 11 (85%) |
| Klasifikasi Mehran ISR | |
| Tipe I (fokal/lokal) | 1 (8%) |
| Tipe II (difus) | 2 (15%) |
| Tipe III (proliferatif) | 8 (62%) |
| Tipe IV (oklusif) | 2 (15%) |
Pencitraan Intravaskular
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| OCT | 11 (85%) |
| IVUS | 2 (15%) |
Persiapan Lesi (Lesion Preparation)
Rotational Atherectomy (Rotablator)
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| Penggunaan RA | 13 (100%) |
| Diameter burr, mm (IQR) | 1,5 [1,25; 1,50] |
| Rasio burr/stent sebelumnya (Burr-to-prior-stent ratio) | 0,44 [0,37; 0,51] |
Balon NC Tekanan Sangat Tinggi (Super High-Pressure NC Balloon / OPN NC)
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| Penggunaan | 13 (100%) |
| Jumlah balon per pasien, n (IQR) | 2 [2; 2] |
| Diameter balon, mm (IQR) | 3,00 [3,00; 3,50] |
| Tekanan inflasi, atm (IQR) | 40 [35; 40] |
Balon NC Standar (NC Balloon)
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| Penggunaan | 9 (69%) |
| Diameter balon, mm (IQR) | 3,0 [2,5; 4,0] |
| Tekanan inflasi, atm (IQR) | 20 [20; 22] |
Cutting Balloon
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| Penggunaan | 3 (23%) |
| Diameter, mm (IQR) | 3,0 [2,75; 3,25] |
| Tekanan inflasi, atm (IQR) | 20 [20; 20] |
Intravascular Lithotripsy (IVL)
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| Penggunaan | 3 (23%) |
| Diameter balon, mm (IQR) | 4,0 [3,75; 4,00] |
| Jumlah impuls (impulses), n (IQR) | 85 [82; 88] |
Drug-Coated Balloon (DCB)
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| Penggunaan berhasil | 8 (62%) |
| Penggunaan gagal | 1 (8%) |
| Jumlah DCB per pasien, n (IQR) | 3 [2; 3] |
| Diameter DCB, mm (IQR) | 3,5 [3,0; 4,0] |
| Tekanan inflasi, atm (IQR) | 8 [6,5; 8,5] |
| Waktu inflasi, detik (IQR) | 90 [82,5; 120] |
Pemasangan Stent (Stenting)
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| Pemasangan stent | 6 (46%) |
| Jumlah DES per kasus, n (IQR) | 3 [2; 3] |
| Diameter DES, mm (IQR) | 4,0 [4,0; 4,12] |
| Panjang total DES, mm (IQR) | 74 [62,8; 85] |
| Tekanan inflasi, atm (IQR) | 18 [16; 20] |
Catatan
Data ditampilkan sebagai:
Atau jumlah kasus (persentase)
Rata-rata (SD)
Median (IQR)
Catatan: Data diklasifikasikan sebagai rata-rata (SD = standar deviasi), median (IQR = rentang interkuartil), atau kuantitas (n = jumlah kasus; % = persentase).DCB, balon berlapis obat; DES, stent yang mengelusi obat; IVL, Lithotripsy Endovaskular; IVUS, USG Intravaskular; NC, tidak patuh; OCT, tomografi koherensi optik; RA, penggilingan rotasi; SC, semi-patuh.
Tabel 3: Hasil pemeriksaan tomografi koherensi optik (OCT)
Data IVUS/OCT (Jumlah pasien = 11)
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| Luas lumen minimal (MLA), mm² ± SD | 1,67 ± 1,14 |
| Luas stent pada lokasi MLA (SA), mm² [IQR] | 6,71 [4,80 ; 7,75] |
| Luas kalsifikasi baru, mm² ± SD | 4,55 ± 2,15 |
| Tingkat ekspansi stent pada lokasi MLA, % [IQR] | 89 [75 ; 105] |
| Diameter lumen pada lokasi MLA, mm [IQR] | 1,58 [1,13 ; 2,17] |
| Luas referensi proksimal, mm² [IQR] | 8,10 [6,61 ; 10,54] |
| Luas referensi distal, mm² [IQR] | 5,61 [4,16 ; 8,02] |
| Panjang stent, mm [IQR] | 55,4 [43 ; 60,9] |
| Jumlah lapisan stent, n [IQR] | 1 [1 ; 2] |
| Stent multilayer, n (%) | 1 (9%) |
| Nodul kalsifikasi, n (%) | 4 (36%) |
| Nodul kalsifikasi eksentrik/menonjol, n (%) | 2 (18%) |
| Ketebalan kalsium di lokasi MLA, mm ± SD | 1,27 ± 0,35 |
| Sudut busur kalsifikasi di lokasi MLA, derajat [IQR] | 260 [212 ; 289] |
| Panjang segmen kalsifikasi, mm [IQR] | 17 [12 ; 27] |
| Luas stent minimal akhir (MSA), mm² [IQR] | 7,54 [4,45 ; 8,43] |
| Peningkatan luas lumen akut, mm² [IQR] | 4,15 [2,16 ; 6,68] |
| Tingkat ekspansi stent akhir, % [IQR] | 84 [80 ; 90] |
| Diseksi tepi stent bagian tengah/distal, n (%) | 2 (18%) |
Catatan: Data dihitung berdasarkan rata-rata (SD = standar deviasi), median (IQR = rentang interkuartil), atau kuantitas (n = jumlah kasus; % = persentase).MLA, luas lumen minimum; MSA, area stent minimum; SA, area stent.
Gambar 1: Kasus pengobatan nodul terkalsifikasi eksplosif di bawah tomografi koherensi optik (OCT).(A) Gambar tarik mundur OCT segera setelah aterektomi dengan jelas menunjukkan nodul terkalsifikasi (panah putih).(A’) Saluran melingkar kecil yang terlihat () dibentuk oleh tenda di sebelah kateter OCT ().(A”) Saluran melingkar terlihat di bawah nodul dan kateter OCT (*).(B) Gambar pullback OCT setelah beberapa ekspansi balon OPN NC dengan aterektomi. Retakan yang terkalsifikasi (panah putih) dan lumen yang membesar sekarang terlihat.(B’, B”) Beberapa celah terkalsifikasi (panah putih) terlihat. Celah terkalsifikasi yang dalam dapat dilihat pada pukul 7.(C, C’, C”) GAMBAR PULLBACK OCT SETELAH IMPLANTASI DAN PENGOPTIMALAN STENT (DES) YANG MENGELUSI OBAT.(C) Fisura terkalsifikasi dalam distal ke stent implan terlihat;(C”) Stent melebar secara eksentrik.
Gambar 2: Kasus neoaterosklerosis dengan kalsifikasi superfisial konsentris di bawah tomografi koherensi optik (OCT) yang diobati dengan strategi balon berlapis obat.(A, A’, A”) OCT gambar pullback segera setelah aterektomi. Saluran melingkar yang dibentuk oleh penggilingan rotasi (ditandai dengan *) terlihat, disertai dengan trombus putih kecil. Fokus yang terkalsifikasi juga ditunjukkan oleh panah putih.(B) Gambar pullback OCT setelah aterektomi dikombinasikan dengan pra-dilatasi balon OPN NC. Saluran rotasi masih terlihat (*ditandai), dan patahan terkalsifikasi dan bidang interlayer terlihat pada jam 1.(B’, B”) beberapa sesar terkalsifikasi (panah putih) terlihat, dan bidang interlayer terlihat pada jam 1. Saluran rotasi terlihat pada jam 4 (*ditandai).(C, C’, C”) GAMBAR PULLBACK OKT SETELAH PERAWATAN BALON BERLAPIS OBAT.
OCT akhir menunjukkan hasil bedah yang baik, dengan median area stent minimum (MSA) 7,54 mm², perolehan luminal akut 4,15 mm², dan ekspansi stent akhir median 84%.
Hasil perioperatif dan klinis
Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 4, 6 (46%) kejadian diamati pada periode perioperatif, termasuk 5 (38,5%) diseksi minor dan 1 (8%) perforasi. Tidak ada oklusi vaskular akut, tidak ada reflow, retraksi, atau trombosis akut. Dari 5 diseksi, 3 (23%) adalah tipe A dan 2 (15%) adalah tipe B, dan 3 (23%) memerlukan implantasi stent tambahan karena diseksi saluran aliran keluar distal. Perforasi dinilai sebagai Ellis Kelas I dan hanya diperlakukan dengan inflasi balon yang diperpanjang.
Tabel 4: Peristiwa perioperatif
Kejadian Peri-Prosedural (Jumlah pasien = 13)
| Parameter | Nilai |
|---|---|
| Oklusi pembuluh darah akut | 0 |
| Diseksi (overall), n (%) | 5 (38%) |
| └─ Diseksi tipe A, n (%) | 3 (23%) |
| └─ Diseksi tipe B, n (%) | 2 (15%) |
| Perforasi arteri koroner, n (%) | 1 (8%) |
| └─ Klasifikasi Ellis tingkat I, n (%) | 1 (8%) |
| Trombus intravaskular baru (terlihat angiografi), n (%) | 0 |
| Fenomena no-reflow, n (%) | 0 |
| Re-koil / recoil akut, n (%) | 0 |
CATATAN: Data diukur dengan rata-rata (SD = standar deviasi), median (IQR = rentang interkuartil), atau kuantitas (n = jumlah kasus; %=persentase).
Setelah periode tindak lanjut rata-rata 13 bulan, total enam (46%) pasien memiliki hasil klinis. Di antara mereka, 5 (38%) pasien mengalami kejadian kardiovaskular yang merugikan (MACE) yang merugikan, termasuk 1 infark miokard pembuluh target (TV-MI), 2 revaskularisasi lesi target yang didorong secara klinis (TLR), dan 1 rekapsulasi pembuluh darah target (TVR). Secara keseluruhan, dua (15%) pasien memiliki hasil sekunder. Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 5, satu (8%) pasien dirawat di rumah sakit karena gagal jantung akut (HF) dan satu (8%) pasien meninggal karena komplikasi infeksi COVID-19.
Tabel 5: Hasil klinis
| Hasil Klinis | Jumlah Pasien = 13 |
|---|---|
| Waktu tindak lanjut median (bulan) [rentang interkuartil] | 13 [9,8; 18,1] |
| Rawat inap karena gagal jantung, n (%) | 1 (8%) |
| Revaskularisasi lesi target (TLR), n (%) | 3 (23%) |
| Revaskularisasi pembuluh darah target (TVR), n (%) | 1 (8%) |
| Infark miokard pembuluh darah target (TV-MI), n (%) | 1 (8%) |
| Kematian non-kardiovaskular, n (%) | 1 (8%) |
Catatan: Data dihitung berdasarkan rata-rata (SD = standar deviasi), median (IQR = rentang interkuartil), atau kuantitas (n = jumlah kasus; % = persentase), tergantung pada situasinya.
TLR, revaskularisasi lesi target; TV-MI, infark miokard pembuluh target; TVR, revaskularisasi pembuluh target.
Pembahasan
Serangkaian kohort pasien yang hadir dengan ISR atau Re-ISR yang parah yang tidak dapat dilewati atau tidak dilatasi yang diobati dengan OPN NC balloon ultra-hyperbaric BA setelah RA dilaporkan.Temuan utamanya adalah sebagai berikut:(1) Hampir setengah dari pasien (46%) mengalami kejadian perioperatif, termasuk dua kasus diseksi tipe B yang memerlukan implantasi stent tambahan dan satu kasus perforasi Ellis grade I yang membutuhkan inflasi balon yang berkepanjangan;(2) Setelah tindak lanjut rata-rata 13 bulan, 4 pasien (31%) menunjukkan hasil utama MACE, termasuk 1 TV-MI, 2 TLR yang digerakkan secara klinis, dan 1 TVR. Di antara hasil sekunder, satu (8%) pasien dirawat di rumah sakit karena HF akut dan satu (8%) pasien meninggal karena infeksi COVID-19 yang rumit.
Temuan utama menyoroti tantangan keamanan dan keberhasilan operasi, dengan 6 (46%) pasien mengalami komplikasi perioperatif. Meskipun diseksi kecil (tipe A dan tipe B), 3 pasien (23%) memerlukan implantasi stent tambahan karena kerusakan pada saluran aliran keluar distal. Kasus perforasi koroner Ellis grade I dikelola dengan memperpanjang inflasi balon. Tingkat komplikasi ini konsisten dengan risiko yang diketahui dari intervensi kompleks ini, terutama ketika berhadapan dengan kalsifikasi parah atau lesi resisten
.
RA adalah alat kunci dalam pengobatan kalsifikasi parah dan/atau lesi arteri koroner yang tidak dapat dilewati, mempromosikan ekspansi stent yang optimal pada ISR, di mana BA tradisional sering gagal karena fibrosis atau kekakuan plak yang terkalsifikasi. Dengan mengablasi plak secara mekanis, RA mengubah kepatuhan vaskular, memungkinkan peningkatan dilatasi stent dan efektivitas balon. Namun, RA juga memperkenalkan risiko tertentu, termasuk penahanan kepala gerinda, diseksi arteri koroner, dan perforasi pembuluh darah.
Kemanjuran endovascular lithotripsy (IVL) dalam pengobatan lesi arteri koroner de novo yang terkalsifikasi telah terbukti dan telah ditunjukkan dalam berbagai uji coba dan penelitian, tetapi perannya dalam konteks ISR masih belum pasti. IVL sendiri atau dikombinasikan dengan alat lain seperti RA (misalnya, metode “RotaTripsy”) telah diusulkan sebagai salah satu pilihan perawatan untuk dilatasi resisten yang tidak mencukupi. Banyak laporan kasus menggambarkan keberhasilan IVL dalam pengobatan ISR, tetapi studi retrospektif yang membandingkan RA dan IVL pada lesi ISR yang terkalsifikasi parah tidak menemukan perbedaan yang signifikan pada MACE atau TVR.
Penting untuk dicatat bahwa ada kurangnya uji klinis acak yang menyelidiki ISR dan kegagalan stent umum, terutama dalam konteks Re-ISR.
Penggunaan balon NC ultra-hiperbarik (seperti balon OPN NC) telah didokumentasikan untuk memberikan kekuatan yang lebih tinggi dan modifikasi plak yang lebih baik, tetapi membawa risiko yang dilaporkan, termasuk perforasi koroner, seperti yang terlihat dalam seri kasus ini.
Terlepas dari tantangan ini, keberhasilan keseluruhan operasi dalam modifikasi plak sangat signifikan. Penggunaan balon NC ultra-hiperbarik, seperti balon OPN NC, telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam mencapai pelebaran pada lesi resisten yang tidak merespons balon konvensional, memotong, atau memotong balon. Literatur mendukung kemanjuran balon ini dalam mencapai ekspansi stent yang optimal dan mengurangi stenosis sisa, meskipun risiko komplikasi (seperti diseksi dan perforasi) tetap menjadi perhatian, terutama pada tekanan tinggi yang diperlukan untuk jaringan yang terkalsifikasi atau fibrotik.
Tingkat MACE selama tindak lanjut adalah 31%, dan peristiwa termasuk 1 kasus TV-MI dengan TLR, 2 kasus TLR yang didorong secara klinis, dan 1 kasus TVR. Hasil ini konsisten dengan penelitian sebelumnya dan menunjukkan bahwa ISR tetap menjadi penyakit yang menantang dengan tingkat kekambuhan yang relatif tinggi meskipun persiapan plak ditingkatkan dicapai dengan RA dan balon hiperbarik. Studi yang membandingkan balon NC bertekanan tinggi dengan penggunaan balon skor dan pemotongan menunjukkan bahwa meskipun perolehan luminal akut mungkin lebih unggul, risiko diseksi lebih tinggi, yang konsisten dengan temuan penelitian.
Hasil sekunder dalam penelitian termasuk satu rawat inap karena syok kardiogenik karena gagal jantung non-iskemik akut dan satu kematian yang tidak terkait dengan intervensi (karena infeksi COVID-19). Temuan ini menyoroti perlunya pemilihan dan pemantauan pasien yang cermat, karena komorbiditas seperti gagal jantung dan komplikasi infeksi dapat memengaruhi hasil jangka panjang terlepas dari keberhasilan bedah.
Kesimpulannya, sementara RA yang dikombinasikan dengan balon NC bertekanan ultra-tinggi tetap menjadi strategi yang layak untuk pengobatan ISR atau Re-ISR yang parah, prosedur ini membawa risiko komplikasi perioperatif yang signifikan, terutama diseksi dan perforasi arteri koroner. Hal ini menggarisbawahi pentingnya pengalaman operator dan pemilihan pasien. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyempurnakan pendekatan dan mungkin mengintegrasikan terapi adjuvan seperti DCB atau DES untuk meningkatkan hasil jangka panjang dan mengurangi tingkat restenosis.
Ringkasan dan Komentar
Studi ini secara retrospektif menganalisis keamanan dan kemanjuran jangka menengah atekologi (RA) yang dikombinasikan dengan balon non-patuh tekanan ultra-tinggi (OPN NC) pada 13 pasien dengan restenosis stent berat atau berulang (ISR/Re-ISR). Hasilnya menunjukkan bahwa strategi ini secara teknis layak, dengan perolehan rongga pasca operasi yang signifikan (MSA rata-rata 7,54 mm²), tetapi tingkat komplikasi perioperatif yang tinggi (46%), terutama diseksi ringan dan perforasi terkontrol. Waktu median tindak lanjut adalah 31% dalam waktu 13 bulan, termasuk 1 infark miokard pembuluh sasaran, 2 rekonstruksi lesi target, 1 rekonstruksi pembuluh darah target, 1 rawat inap karena gagal jantung, dan 1 kematian akibat COVID-19.
Penelitian telah menunjukkan bahwa RA yang dikombinasikan dengan balon bertekanan ultra-tinggi memiliki nilai klinis tertentu pada lesi ISR yang kompleks, terutama ketika balon tradisional tidak dapat diperluas, tetapi risiko komplikasi perlu ditimbang dengan cermat, menekankan pentingnya pengalaman operator dan panduan pencitraan intraluminal.
Komentar Ahli:
GM Cioffi (Kanada)
(1) Pandangan tentang penelitian ini:
Dari studi retrospektif pusat tunggal di Swiss, aterektomi (RA) yang dikombinasikan dengan balon non-patuh tekanan ultra-tinggi (balon OPN NC) dieksplorasiKeamanan dan kemanjuran awal dalam pengobatan restenosis stent berat atau berulang (ISR). Meskipun sampel penelitian terbatas dalam ukuran dengan hanya 13 kasus, signifikansi klinisnya tidak dapat diabaikan, terutama di lingkungan dunia nyata dari lesi stent berlapis-lapis yang kompleks, sangat terkalsifikasi, memberikan data yang berharga. Perlu ditegaskan bahwa penelitian ini mengadopsi strategi panduan pencitraan intraluminal (OCT) berkualitas tinggi, yang dengan jelas mengungkapkan bahwa jenis lesi terutama neoaterosklerosis kalsifikasi. dan OCT menunjukkan pelebaran yang baik dan perolehan area rongga setelah operasi, mengkonfirmasi kemampuan kuat dari kombinasi RA + OPN NC dalam modifikasi mekanis.
Namun, itu juga mengungkapkan tingkat komplikasi perioperatif yang tinggi (38% untuk diseksi dan 8% untuk perforasi), menunjukkan bahwa meskipun strategi ini layak, strategi ini membutuhkan persyaratan teknis yang tinggi untuk operator dan risikonya tidak dapat diabaikan。 Di lingkungan seperti Cina, di mana volume pasien besar dan pengalaman operasi bervariasi secara signifikan, promosi luas teknik “agresif” ini perlu dihati-hati. Selain itu, penelitian tidak memiliki kelompok kontrol dan tidak secara langsung membandingkan dengan IVL atau modalitas pengobatan lainnya (misalnya, DCB saja, ELCA, dll.), dan generalisasi kesimpulan masih terbatas. Secara umum, penelitian memberikan bukti OCT yang solid dan analisis mekanisme, yang dapat memberikan solusi untuk kasus ISR yang parah, tetapi studi acak prospektif masih perlu memverifikasi kemanjuran dan keamanan jangka panjangnya.
(2) RA+OPN NC vs. IVL untuk ISR: Siapa yang lebih menjanjikan?
RA dikombinasikan dengan balon OPN NC dan IVL mewakili dua strategi “transformasi kalsifikasi intensitas tinggi” dalam pengobatan restenosis stent (ISR), yang keduanya dapat meningkatkan kemampuan balon tradisional untuk merenovasi lesi yang sulit dilebarkan. Namun, dalam hal prospek aplikasi klinis di masa depan, IVL (endovascular lithotripsy) memiliki lebih banyak aksesibilitas dan potensi promosi, terutama karena tiga alasan: (1) keamanan yang lebih tinggi; (2) Ambang batas teknis lebih rendah; (3) Mekanismenya lebih ramah biologis. Pengoperasian RA kompleks, dengan masalah seperti kesulitan melewati kawat pemandu, eksentrisitas rotasi, sandwiching/perforasi, terutama saat beroperasi di dalam kerangka stent ISR, ada risiko memotong braket atau membentuk fragmen logam. Meskipun balon OPN NC dapat lebih memperluas lesi, itu juga akan secara signifikan meningkatkan kejadian diseksi dan perforasi vaskular. Sebaliknya, IVL lebih lembut melalui “kalsifikasi penghancuran sonik” daripada pemotongan putar, dan penelitian indikasi tentang lesi pada stent terkalsifikasi juga telah dilakukan secara bertahap, dan NCDR terbaru, registri DRAGON dan penelitian lainnya telah menunjukkan bahwa tingkat MACE-nya rendah dan komplikasi dapat dikendalikan.
Dari perspektif reproduktifitas dalam praktik klinis, proses operasi IVL lebih dekat dengan balon tradisional, dan kurva pembelajarannya lebih pendek, yang lebih kondusif untuk perkembangan pesat rumah sakit primer. Pada saat yang sama, setelah mengurangi biaya (seperti substitusi domestik), IVL akan lebih cocok untuk aplikasi skala besar pasien “lansia + stent multi-layer + ISR terkalsifikasi”. RA+OPN NC lebih cocok untuk lesi yang tidak dapat disembuhkan secara ekstrem dan ada sebagai “strategi penyelamatan”, yang membatasi penerapannya yang luas dalam sampel besar dan bukti kemanjuran jangka panjang yang relatif tidak mencukupi. Singkatnya, RA+OPN NC menekankan “batas mekanis”, sedangkan IVL menekankan “transformasi keselamatan”, yang jelas lebih menjanjikan dalam kenyataan “volume besar, kerumunan yang kompleks, dan perbedaan pengalaman yang besar”
Referensi: Luca Vercelli, Duka Avdijaj, dkk. Atektomi Rotasi Dikombinasikan Dengan Balon Tidak Patuh Tekanan Super Tinggi pada Restenosis In-Stent Parah atau Berulang Jurnal Kardiologi Intervensi. 20 November 2025; doi.org/10.1155/joic/8869530
